काठमाडौं। १ माघ २०७९ का दिन पोखरामा भएको नेपाली आकाशको सबैभन्दा भयाभह जहाज दुर्घटनामा मानवीय त्रुटि देखिएको दुर्घटना जाँच आयोगले निष्कर्ष निकालेको छ।
दुर्घटनाको मुख्य कारण जहाजका दुवै इन्जिनका प्रोपेलर (पंख्या)हरु फेदर (९० डिग्री)मा गएको देखिएको छ। दुर्घटना जाँच आयोगका सदस्यसचिव तथा संस्कृति, पर्यटन तथा नागरिक उड्डयन मन्त्रालयका सहसचिव बुद्धिसागर लामिछानेका अनुसार ‘कन्डिसन लिभर’लाई फेदर पोजिसनमा लैजादा इन्जिन चालु अवस्थामै रहन्छ, तर, त्यस अवस्थामा हावासँगको एंगल मिलाएर जहाजलाई अगाडि धकेल्ने क्षमता घट्छ ।
फेदर पोजिसनमा गएपछि ४९ सेकेन्डसम्म उडेको जहाज त्यसपछि भने कोल्टे मार्दै जमिनमा बजारिएको थियो। यो हुनुमा पाइलट इन कमाण्डले इन्जिनको इन्डिकेसनतर्फ ध्यान दिन नसकेको जाँच प्रतिवेदनको निष्कर्ष छ ।
प्रतिवेदन अनुसार पाइलटले ‘फ्लाप लिभर’लाई ३० डिग्रिमा तान्नु पर्ने थियो । तर जहाज उडाइरहेका पाइलटले ‘कसिन्डसन लिभर’लाई तानेर फेदरमा पुर्याए । एटीआर जहाजको ककपिटमा फ्लाप लिभर र कसिन्डसन लिभर सँगै हुन्छन् । यसरी पाइलटबाट गल्ती हुनुमा गलत नियत ‘इन्टेन्सन’ भने कतै पुष्टि नहुने जाँच आयोगको निष्कर्ष छ ।
ककपिटको वर्कलोड बढी भयो
यो जहाज क्याप्टेन अञ्जु खतिवडाले उडाइरहेकी थिइन् । उनलाई प्रशिक्षक पाइलट कमल केसीले सघाइरहेका थिए । जाँच आयोगको निष्कर्ष अनुसार पाइलटले जुन निर्णय उडानका दौरान लिए, त्यो ककपिट भित्रको ‘वर्कलोड’को नतिजा हुन सक्ने आयोगको निष्कर्ष छ ।
‘जुन कुरा क्लासरुम ब्रिफ्रिङमा हुनुपर्ने थियो, त्यो सिधै ककपिटमा बसेर गर्न थाल्दा बढी ‘स्ट्रेस’ भएको देखिन्छ,’ सदस्यसचिव लामिछानेले भने । पोखरामा बनेको नयाँ विमानस्थलमा क्याप्टेन खतिवडाको यो पहिलो उडान थियो । प्रशिक्षक पाइलट केसीको तेस्रो उडान थियो । त्यसकारण पाइलट इन कमाण्डले केवल ककपिटमा मात्र ध्यान दिने वातावरण थिएन ।
नयाँ धावनमार्गको अवस्थिति, वरपरको डाँडाकाडा र वातावरणमा घुममिल नहुँदा चालकदलमा कन्फिडेन्स कम देखिएको र ककपिटमा वर्कलोड बढ्दा मानसिक रुपमा स्ट्रेस उत्पन्न भएको देखिएको छ । सोहीकारण पाइलटले एउटा उपकरण चलाउनु पर्नेमा अर्को उपकरण चलाएको हुन सक्ने आयोगको निष्कर्ष छ । त्यसबेला जहाजको इन्डिकेटरमा आएको चेतावनी समेत ध्यान दिन नसकेको पाइएको छ । यो अवस्था कम गर्न कम्पनीले आफ्ना पाइलटलाई ककपिटमा बसाल्नु अगाडि पर्याप्त मात्रामा ‘क्लासरुम’ तालिम तथा प्रयोगात्मक सिकाइको व्यवस्था गर्नुपर्ने आयोगको सुझाव छ ।
सामान्यतया नयाँ विमानस्थलको धावनमार्गमा उडाउनु अघि त्यसको अवस्थाबारे पाइलटले ककपिट जस्तै मानिने उपकरणहरुमा तालिम लिनु पर्ने हुन्छ । त्यसमा अभ्यस्त भएपछि मात्र ककपिट सम्हाल्नु पर्ने हुन्छ ।
‘टाइट सर्किट’का कारण जहाज छिटो ढल्कियो
आयोगको प्रतिवेदनका अनुसार पोखरा उपत्यका आसपास रहेका डाँडाकाँडाका कारण जहाज ‘टाइट सर्किट’का कारण छिटो मोड्नु पर्ने अवस्था छ । प्रोपेलर (पंख्या)हरु फेदर (९० डिग्री)मा गएको अवस्थामा पनि जहाज मोड्नु पर्ने अवस्था नभएर लामो सर्किट पाएको भए जहाज धावनमार्गसम्म हुत्तिएर पुग्न पनि सक्ने अवस्था हुने थियो । यो दिन मौसम सफा रहेको, जहाजमा कुनै प्राविधिक त्रुटि नदेखिएको र मर्मत सम्भार गर्नुपर्ने कुनै सेड्यूलहरु समेत नरहेको अवस्थामा समेत भएको दुर्घटनाले नेपालमा वायुसेवा कम्पनीहरुले पाइलटहरुको तालिममा अझै पनि धेरै ध्यान दिनुपर्ने देखिएको छ ।
प्राधिकरणको गल्ती कहाँ भयो ?
नयाँ धावनमार्ग वा विमानस्थल बनिसकेपछि वा पुरानो विमानस्थलमा नयाँ जहाज लैजानु परेमा ‘स्किलबेस’ र ‘क्लासरुम वर्क’ बढी गराउनु पर्छ । ककपिट भित्र ‘स्ट्यान्डर्ड अपरेटिङ प्रोसुडियर’ फलो गर्नुपर्छ । यो भनेको फ्लाइङबाहेक अरु कुरामा पाइलटले चिन्ता गर्नु नपर्ने अवस्था सिर्जना गर्नुपर्छ । त्यसबेला मात्र जहाजको इन्डिकेसनले दिएका चेतावनी र संकेतमा पाइलटले ध्यान दिन सक्छन् । यस प्रकारको वातावरण बनाउन प्राधिकरण चुकेको देखिन्छ । हरेक जहाज निर्माण गर्दा त्यसको सञ्चालन म्यानुअलहरु बनाइएको हुन्छ ।
नयाँ विमानस्थल वा धावनमार्ग सो अनुसार उपयुक्त छ वा छैन र नभए त्यस अनुसार बनाउन के गर्नुपर्छ भन्नेबारेमा प्राधिकरणको टिमले अझै बढी काम गर्नुपर्ने सुझाव समेत आयोगले दिएको छ । एभिएसन सिस्टममा कुनै परिवर्तन गर्दा वा नयाँ उपकरण राख्दा वा रुट परिवर्तन गर्दा, नयाँ रनवे सञ्चालनमा ल्याउँदा प्राधिकरणले सेफ्टी मूल्यांकन गरेर त्यस अनुसार गर्न वायुसेवा कम्पनीहरुलाई निर्देश गर्नुपर्ने सुझाव आयोगले दिएको छ ।
सरकारलाई के आयो सुझाव ?
दुर्घटना जाँच आयोगले नेपाल सरकारलाई भने एक स्वतन्त्र र स्थायी प्रकृतिको दुर्घटना जाँच संयन्त्रको विकास गर्न सुझाव दिएको छ । जसले दुर्घटनाका समयमा मात्र नभई दुर्घटना हुनै नदिन समेत काम गर्छ ।
